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玻璃体切除术

     【适应证】

     1.难以吸收的玻璃体积血和玻璃体浑浊。

     2.药物治疗无效或疗效不满意的眼内炎。

     3.不能使用扣带手术获取成功的视网膜脱离。

     4.外伤或血管性疾病引起的纤维组织增生或牵引性视网膜脱离。

     5.合并玻璃体紊乱的晶状体或人工晶状体全脱位。

     6.严重的晶状体后囊膜浑浊,以及因存在视网膜脱离等高危因素不适合做Nd:YAG激光后囊切开术的晶状体后囊膜浑浊者。

     7.玻璃体瞳孔阻滞。

     8.合并有玻璃体紊乱的外伤性白内障。

     9.眼内异物。

    10.角巩膜破裂伤合并玻璃体嵌塞。

    11.各种类型黄斑裂孔,黄斑前膜,玻璃体黄斑牵引综合征,黄斑水肿。

    12.黄斑部脉络膜新生血管膜,黄斑部视网膜下积血。

  13.视网膜中央或分支静脉阻塞合并黄斑水肿,需经玻璃体人路缓解静脉阻塞或动、静脉交叉压迫或静脉注药。

    14.睫状环阻塞性青光眼、难治性青光眼。

    15.玻璃体内寄生虫。

 

    【禁忌证】

     1.玻璃体液化或后脱离引起的飞蚊症。

     2.不合并玻璃体积血和纤维组织增生的视网膜新生血管。

     3.活动性葡萄膜炎。

     4.严重的虹膜红变。

     5.严重的眼球萎缩。

     6.无视功能者。

 

     【术前准备】

      1.全身检查应特别注意血压、血糖和心、肺、肾功能。

    2.眼部检查包括视功能(视力、光感和光定位)、眼前后节、眼压和前房角检查。

    3.特殊检查包括眼部超声波检查、视网膜电图和视觉诱发电位等。如怀疑眼内异物,应做眼部CT检查。

      4.术前应清洁术眼、剪短睫毛、冲洗泪道,滴用抗菌药物滴眼液2~3d。

      5.散大瞳孔。

      6.术前给予镇静药。

 

    【麻醉】

     1.眼球表面麻醉。

     2.球后阻滞麻醉。

     3.强化麻醉。

     4.必要时全身麻醉。

 

    【操作方法及程序】

     1.常规眼部消毒,铺无菌巾。

     2.开睑器或眼睑缝线开睑。

     3.根据手术范围行颞下、颞上和鼻上或360。剪开球结膜。分离球结膜下组织,可做或不做四条直肌牵引线。

     4.灌注液可以选用BSS plus液,或选用乳酸林格液、林格液、BSS液。

     5.前部玻璃体切割术可用原角巩膜切口。

     6.扁平部玻璃体切割术。

    (1)巩膜切口。有晶状体眼距角膜缘3.5~4mm处、无晶状体眼距角膜缘2. 5mm处做颞下、颞上和鼻上巩膜切开;通常颞下巩膜切口放置玻璃体置换液体灌注头,并缝线固定。颞上和鼻上巩膜切口分别放置玻璃钵切除头和眼内照明光导纤维头。

     (2)缝角膜接触镜环,放置角膜接触镜。

  (3)置入导光纤维头和玻璃体切除头,切除玻璃体。一般切除频率600~1 500/min,吸力150~500mmHg。先从轴心中央部开始,继而向前、向周边和向后推进。用棉棒或巩膜压迫器进行巩膜外加压可以增加周边部的可视度。

   (4)若有视网膜前增殖膜则予以剥离,解除对视网膜牵拉。

  (5)若有视网膜下膜影响视网膜复位时,应行视网膜切开,取出下膜。

  (6)若有视网膜脱离,可行玻璃体气/液交换或重水充填,排出视网膜下液体。

  (7)视病情需要行眼内视网膜激光光凝。

  (8)视病情需要行玻璃体填充膨胀气体或硅油。

  (9)拔出灌注头,依次缝合巩膜和球结膜切口。

    7.球结膜下注射抗菌药物和糖皮质激素,涂抗菌药物、阿托品和糖皮质激素眼药膏后敷消毒纱布遮盖。

 

     【术后处理】

     1.术后每日换药1次。

     2.注意观察眼压、葡萄膜反应和视网膜情况。

     3.如眼压升高,应给予降眼压药物。必要时可放出少许眼内充填物。

     4.球结膜下可注射糖皮质激素3~5d,减轻葡萄膜炎症反应。

     5.根据视网膜状况,决定是否加做或补做激光视网膜光凝治疗。

     6.术后5d可拆除球结膜缝线。

 

    【注意事项】

   1.从巩膜切口进入穿刺刀的方向应朝向玻璃体腔中心或视盘,避免损伤晶状体。
    2.开始灌注前应确认灌注头在玻璃体腔内。

  3.鼻上、颞上巩膜切口间距夹角不能<90。,否则不便于玻璃体腔内手术操作。

   4.应在术野中直视下看清眼内器械,方能进行手术操作。

    5.视病情需要调整玻璃体切除的频卒、吸力及玻璃体切除范围。

    6.局部粘连较牢的增生膜难以分开时应予以切断,避免强行分离损伤视网膜。

   7.周边部视网膜牵拉不能完全解除时可行巩膜外环扎或局部加压,松解残留牵拉。

    8.术中监测患者血压、呼吸和心电图,发现问题及时处理。

    9.在灌注液中可加入适量葡萄糖(50%葡萄糖液3~4ml),也可以加入肾上腺素(按‰浓度配置)、糖皮质激素、抗菌药物等,但加入的药物和剂量均以不引起视网膜中毒为限。
 

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